Incidentes administrativos registrados en el proceso de transfusión sanguínea en el Hospital 'Madre Obrera', gestión 2022
Abstract
El proceso de transfusión sanguínea es fundamental para la seguridad y eficacia del tratamiento en los pacientes. Este procedimiento incluye varios pasos esenciales: una gestión adecuada de los hemocomponentes por parte del personal de salud, indicaciones médicas precisas, conservación física correcta de los hemocomponentes, realización de pruebas de compatibilidad, administración cuidadosa de los hemocomponentes y control de reacciones adversas. Además, es crucial evaluar la eficacia de la transfusión después de realizarla. Todos estos pasos deben registrarse meticulosamente en los registros del servicio de transfusión del hospital y en los expedientes clínicos de los pacientes transfundidos. Una gestión adecuada de estos aspectos contribuye significativamente a la mejora de la salud del paciente; sin embargo, fallos en este proceso pueden tener consecuencias graves, incluyendo daños severos y, en algunos casos, la muerte. Objetivo: Este estudio tiene como objetivo identificar y analizar los incidentes administrativos registrados en el proceso de transfusión sanguínea, destacando los puntos críticos y determinando los fallos, sus causas y efectos. Los incidentes serán clasificados según su impacto y relevancia en el Hospital Madre Obrera durante la gestión 2022. Metodología: Con un enfoque cuantitativo, descriptivo, observacional y retrospectivo de corte transversal, este estudio analiza 294 registros de transfusión sanguínea en el Hospital Madre Obrera. Los registros fueron examinados por expertos utilizando la herramienta de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), clasificando los fallos según su gravedad, frecuencia y detectabilidad, para determinar el nivel de priorización de riesgo y clasificarlos en alto, medio, bajo riesgo de falla y sin riesgo. Resultados: El análisis identificó cinco puntos críticos en el proceso de transfusión, desde la indicación de la transfusión hasta la evaluación de su efectividad. Los principales hallazgos con un alto riesgo de falla incluyen almacenamiento inadecuado de los hemocomponentes debido a mala refrigeración, errores en la identificación del paciente durante la administración, interpretación incorrecta de los laboratorios y falta de conocimientos del personal sobre el proceso de transfusión. Otros factores importantes son la sobrecarga laboral del personal, manipulación inadecuada de los hemocomponentes, protocolos ineficientes y desactualizados, y problemas de compatibilidad de hemocomponentes con riesgo medio. Además, se identificaron riesgos bajos pero significativos como la contaminación de los hemocomponentes y una evaluación inadecuada de la eficacia transfusional. Conclusión: Este estudio destaca los puntos críticos en el proceso de transfusión sanguínea, identificando los fallos, sus efectos y causas. Problemas como la conservación y manipulación inadecuada de los hemocomponentes, la falta de capacitación y actualización del personal, la sobrecarga laboral y problemas de compatibilidad son áreas de preocupación. Se proponen medidas correctivas para mejorar la seguridad y eficacia del proceso de transfusión sanguínea.