Calidad del llenado del expediente clínico en el Centro de Salud Ambulatorio Bajo San Pedro 2010-2020.

Abstract

El objetivo general del presente trabajo fue evaluar la calidad de los registros de las Historias Clínicas del Centro de Salud Ambulatorio Bajo San Pedro desde 2010 a 2020. El enfoque que se utilizo es el cuantitativo, con base numérica y el análisis estadístico para establecer patrones de comportamiento, es por esta razón que el tipo de investigación para el presente trabajo es por un lado descriptivo es de diseño no experimental, siguiendo esta línea metodológica es de corte transversal. El universo que se tomó en cuenta para el presente estudio está conformado por todas las historias clínicas del Centro de Salud Ambulatorio Bajo San Pedro durante las gestiones 2010 a 2020 que alcanzan a un total de cinco mil expedientes clínicos, haciendo el cálculo del tamaño muestral para el estudio descriptivo, se aplicó la fórmula estadística con un nivel de confianza de 95%, una precisión del 5%, una proporción esperada del 60%, un porcentaje para posibles pérdidas del 15% se obtiene una muestra de 404 expedientes que se revisaran en el Centro de Salud Ambulatorio Bajo San Pedro; en este sentido para determinar que expedientes revisar se utilizó el muestreo aleatorio para determinar que expediente debe ser evaluado. Para el presente trabajo se utilizó un instrumento que fue validados por dos expertos conocedores del tema que dieron su visto bueno, lo que dio paso a la continuación de la investigación.El presente trabajo de mostro: que no existe buena filmación, no se llenan los antecedentes personales patológicos y no patológicos, los datos no son del todo legibles y no se identifica al personal que registro los datos; en la totalidad de las historias existe coherencia entre el motivo de consulta, examen físico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento; las notas de evolución no está registrada la hora de inicio de la atención, no todas llevan el pie de firma del profesional que realizo la atención, las notas no están ordenadas cronológicamente y no todas llevan los sellos de los profesionales que intervinieron en la atención, en relación a los exámenes complementarios se llega a la conclusión de que todas están de acuerdo a norma lo mismo que las notas de referencia; a excepción de los expedientes de tuberculosis ninguno presente notas de enfermería; todas las notas de tratamiento cumplen con lo estipulado en las normas en actual vigencia; en la dimensión evolución y complicaciones se demostró que ningún expediente clínico cuenta con esta descripción; que los expedientes clínicos analizados no cumplen con todas las variables de los atributos de las historias.